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Uma Nova Esperança
22 de janeiro de 2016

A relação estreita entre o aumento do peso corporal e o desenvolvimento de diabetes vem sendo observada por especialistas, que buscam alternativas para o controle e a resolução da doença. Com mais de 20 anos de experiência prática e pesquisa em Medicina, o Prof. Dr. José Carlos Pareja notou que, mesmo em países de Primeiro Mundo, apenas 40% dos diabéticos seguem as recomendações médicas corretamente. No Brasil, entre as camadas pobres da população, segundo ele, o quadro é ainda mais desanimador: nem 20% dos doentes fazem o tratamento adequado, ou só ficam sabendo que têm a doença quando começam a apresentar sintomas como cegueira, impotência ou problemas coronários.
Ao realizar mais de 2500 cirurgias de redução de estômago, desde 1995, ele constatou que diabéticos que são grandes obesos, ou seja, que pesam 40 quilos ou mais acima do ideal, podem melhorar com o emagrecimento, deixando de depender de medicamentos para o controle da glicemia. Conforme o especialista, a operação é necessária porque não há tratamento clínico eficaz para portadores de obesidade mórbida, uma doença crônica que traz complicações sérias – como diabetes, hipertensão, cardiopatias e alterações no colesterol e triglicerídeos. Levando em conta que 25% a 30% dos 6,5 milhões de obesos do Brasil são diabéticos, as cirurgias antiobesidade são uma alternativa para resolver os dois problemas de uma única vez.

Quais são os maiores riscos à saúde de um paciente diabético com peso descontrolado?
No mundo inteiro, o cigarro e a obesidade são as duas maiores causas crônicas de morte que poderiam ser prevenidas. A possibilidade de um obeso morrer prematuramente é 50% a 100% maior do que um paciente de peso normal, pois o estado frequente de resistência a insulina, hiperglicemia, hiperlipemia (aumento das gorduras), hipercolesterolemia (alto nível de colesterol) e ociosidade, comum nos indivíduos com sobrepeso, facilita a ocorrência de doenças coronarianas.

Como identificar se a faixa de peso é saudável?
Para identificar o nível de obesidade, divide-se o peso em quilos pela altura ao quadrado, o que resulta no IMC. São considerados obesos mórbidos aqueles que possuem IMC acima de 40; superobesos, os que têm o índice acima de 50; e obesos moderados, os que ficarem entre 30 e 39,9. Enquanto uma pessoa sedentária pode engordar em média de meio a um quilo por ano, o obeso engorda entre cinco e seis ou mais.

Entre as causas da obesidade estão maus hábitos alimentares, distúrbios hormonais, metabólicos ou neurológicos, mas em 50% dos casos os fatores genéticos são determinantes. Entre os aspectos psicológicos, os principais são a depressão e a perda da auto-estima, presente em 90% dos obesos mórbidos e em 25% da população de peso normal.

Qual a relação entre as cirurgias antiobesidade e a cura do diabetes?
Em um estudo realizado nos Estados Unidos na década de 1980 e reproduzido no Brasil alguns anos depois, a redução cirúrgica do estômago de pessoas com IMC maior do que 35 e o consequente emagrecimento provocado por ela levam à resolução do diabetes tipo 2 em mais de 80% dos casos. O resultado é excelente em comparação ao tratamento clínico. Com a operação, o paciente pode perder cerca de 60% a 80% do excesso de peso, assim como reduzir os riscos de doenças associadas ao coração. Nos casos mais graves, pode ocorrer resolução total ou parcial da doença, com a possibilidade do abandono da insulina em seis meses e de antidiabéticos orais após um ano. Agora, na Unicamp, estamos fazendo um estudo científico que é o primeiro no mundo, chamdo Fronteira, com 25 diabéticos com IMC entre 30 e 34,9, para comprovar que a resolução ocorre da mesma maneira nestes e nos mais gordos. Porém, esses doentes devem ser muito bem estudados antes da cirurgia, que deve ser indicada sempre por um endocrinologista. Também é importante salientar que as comorbidades se estagnam, mas não regridem. Por exemplo, se o indivíduo tem algum grau de cegueira, isso não será revertido, apenas ocorrerá a paralisação da evolução do problema.

Há no brasil hoje (2015), cerca de 6.5 milhões de obesos com indicação de cirurgia, e nos Estados Unidos, cerca de 17 a 18 milhões de obesos com indicação de cirurgia. Nos Estados Unidos são feitas 200.000 cirurgias por ano, pouco mais de 1% dos casos e no Brasil são feitas 8.000 cirurgias por ano, pouco mais de 1% dos casos.

Quais são as técnicas disponíveis?
Há 15 anos, era adotada apenas a gastroplastia pela técnica Mason, que consiste na redução do tamanho do estômago por grampeamento, resultando numa bolsa de 30cm3. Uma variante atual é a cirurgia de banda gástrica, que utiliza um anel de contenção. A técnica provoca menor perda de peso – entre 20% e 25% do total do peso inicial. Na gastroplastia com by pass, pela técnica de Capela ou Fobi, o estômago é reduzido a 5% de seu tamanho original, com auxílio de um anel de contenção, e leva à perda de 30% a 40% do peso total, que é mantido a longo prazo. O terceiro tipo é a cirurgia disabsortiva pela técnica de Scopinaro, na qual o indivíduo fico com dois terços do estômago, o equivalente a 300 cm3. Em compensação, perde uma área de absorção intestinal em torno de 60%. A técnica permite a redução de 75% a 80% do excesso de peso em até um ano e meio, mas ainda é pouco utilziada no Brasil.

O que muda na vida do paciente?
O obeso mórbido que não opera tem menos de 2% de probabilidade de emagrecer sem o auxílio da cirurgia. Mesmo assim, os efeitos sobre cada paciente são diferenciados. Em praticamente todos os casos, após o emagrecimento, ele precisa ser submetido a cirurgia plástica – de mama, barriga, pernas e braços.

Quais são os requisitos para se submeter ao procedimento?
Essa opção pode ser adotada por pacientes a partir dos 15 ou 16 anos nos casos graves, quando o metabolismo ósseo já está quase realizado, e no máximo até os 65 anos, porque a partir daí a pessoa já passou da fase de maior risco de infarto e outras doenças causadas por excesso de peso. Em geral, a cirurgia só é indicada para obesos mórbidos ou pacientes com IMC superior a 35 e vem sempre acompanhada de um processo de reeducação alimentar. Para essas pessoas, o risco de morte durante as cirurgias varia entre 0,3% e 1,5%, e é menor do que as chances de o obeso morrer por complicações causadas pela gordura. Só que, no Brasil, metade dos doentes diabéticos tipo 2 está na faixa de IMC entre 28 e 34,9. Por isso acreditamos na importância de estudos como o nosso. Antes de fazer a operação, é preciso avaliar se a clínica ou o hospital tem uma equipe multidisciplinar, de médicos, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos. A obesidade afeta o organismo todo. Se não for tratada de maneira global, os resultados não serão satisfatórios.

Qual a técnica usada em pacientes magros?
Em março de 2006, começamos um projeto de cirurgia de Exclusão Duodeno-Jejunal com diabéticos com IMC entre 21 e 26, portanto considerados com peso normal. A cirurgia, inspirada em técnicas bariátricas de redução do estômago, é inédita no País e ainda pouquíssimo estudada no mundo. Além do brasil, apenas o México pesquisa a possibilidade de controle do diabetes do tipo 2 em pacientes magros. Nesse caso, não reduzimos o estômago, apenas fazemos uma espécie de desvio para que o alimento possa chegar mais rapidamente ao final do intestino. Lá, é produzida uma substância chamada incretina, que estimula a produção de insulina nas células do pancrêas. O interesse em testar a técnica veio com a constatação de que cerca de 80% dos obesos com diabetes do tipo 2 voltaram a ter índices glicêmicos normais antes mesmo de perder o excesso de peso. As conclusões devem ser anunciadas ainda este ano.

Hoje em 2015, 9 anos depois do inicio desses pesquisas, verificamos e já publicamos que essa técnica que não mexe no estômago, chamada de exclusão duodenojejunal, melhora o DM2 dos pacientes com IMC DE 25 a 30, mas trouxe resolução completa em nenhum caso, apenas a retirada de insulina e melhora relativa do Diabetes.