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Vale a pena operar?
1 de fevereiro de 2016

A cirugia bariátrica, que já provou sua eficiência na melhora e até na remissão do diabete tipo 2 em obesos pra valer, começa a ser empregada em pessoas não tão gordas assim.

A ciência se prepara para ampliar a sua ação contra o diabete. E quem está na mira desta vez são os diabéticos tipo 2 não obesos – até mesmo pessoas com 15, 16, 20 quilos acima do ideal.O que os médicos buscam é comprovar que a cirurgia bariátitrica, velha conhecida e nem um pouco experimental, servirá também para essa gente num futuro próximo. A idéia, portanto, é não mais restringir a operação a pacientes com índice de massa corpórea, o IMC, acima de 35, como acontece hoje em dia. “Ora, há no Brasil entre 6 e 8 milhões de diabéticos tipo 2 e apenas 25% deles possuem IMC acima de 35. Por isso nosso foco agora são os 60% de diabéticos tipo 2 com índice entre 28 e 35″, declara à SAÚDE! José Carlos Pareja, pesquisador e chefe do Serviço de Cirurgia de Obesidade da Universidade Estadual de Campinas, a Unicamp, que fica no interior paulista.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, o número de diabéticos do tipo 2 deve dobrar até 2030, atingingo 4,4% da população do planeta, ou seja, alarmantes 366 milhões de pessoas. Já se sabe que o excesso de gordura associado aos maus hábitos alimentares e ao sedentarismo detona o mal em quem tem predisposição.

Os quilos a mais também aumentam o risco de doenças cardiovasculares e articulares. Não à toa, os obesos severos – e com diabete – foram os primeiros a se beneficiar da cirurgia que reduz o estômago. “Mas, antes mesmo de o paciente operado perder peso, notávamos uma espantosa melhora do quadro de diabete, como uma espécie de consequência”, diz Pareja. “Isso nos abriu os olhos para a possibilidade de usar o mesmo procedimento em diabéticos com obesidade moderada”, completa ele, que lidera um dos grupos pioneiros nessa investigação.

Para Luiz Vicente Berti, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica, se os estudos iniciais confirmarem que a operação é a saída para o diabete, inclusive em pacientes mais magros, a Medicina terá dado um grande salto. “Aí as técnicas cirúrgicas atenderão a pacientes que resistem ao tratamento, não controlam a doença como deveriam e não tem acesso constante a especialistas, remédios e cuidados”.

As primeiras cirurgias bariátricas, voltadas apenas para os pacientes com obesidade mórbida, visavam reduzir o estômago. As pessoas operadas podiam comer de tudo, só que logo se saciavam e, ainda por cima, nem todos os nutrientes eram absorvidos – de modo que, óbvio, emagreciam. Mas, claro, isso também trazia inúmeras complicações. Mais recentemente surgiram vários modelos cirúrgicos, entre eles alguns que mexiam um pouco no intestino e um pouco no estômago. “Alguns deles mostraram que a melhora do diabete acontecia mais rápido do que a perda de peso”, conta Sérgio Santoro, cirurgião do Hospital Albert Einstein, em São Paulo, e membro-titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. “É porque essas técnicas alteram a produção dos hormônios do intestino, tanto os responsáveis por reduzir o estímulo para começar a comer como os que levam à saciedade. E isso tudo acaba intensificando a produção de insulina.” Ou seja, o diabete melhora. Ou some.

Em pacientes com IMC maior que 35 – os gordos pra valer – a reversão da doença gira de 70% a 75%. Esse resultado positivo – aliás, o resultado é bom não só em relação a diabete, mas à queda da pressão arterial, dos triglicérides e do colesterol – direcionou as últimas pesquisas aos indivíduos com IMC entre 30 e 35 e até àqueles cujo índice ficava abaixo de 30. Para Santoro, tudo indica que essas técnicas, que se mostraram eficazes nos obesos severos, também vão funcionar em quem tem IMC menor que 35. “Mas ainda há dúvida se funcionarão em pessoas com IMC inferior a 25, uma vez que o risco em pacientes não obesos é muito maior”, alerta. “Já quando a obesidade é moderada, todas as técnicas de cirurgia bariátrica funcionam. Só que ainda não temos dados suficientes para afirmar qual delas é a melhor. Tudo isso demanda tempo, acompanhamento, protocolos de estudo. Temos ainda um bom caminho a percorrer.”

E há outro detalhe: não pense que esses procedimentos serão indicados para todos os diabéticos tipo 2. “O diabete vai se tornando mais complexo à medida que nos aproximamos de índices normais de peso, isto é, IMC entre 18 e 25″, expõe Pareja. O diabético que é obeso mórbido tem uma clara resistência à insulina causada pela gordura que se acumula. “No magro, os fatores que levaram à doença passam longe do excesso de gordura”, lembra Pareja. “Ainda não sabemos por que a resistência ao hormônio se instala em quem é magro. Existem os componentes genéticos e inúmeras outras questões.”
Outro aspecto que pode contra-indicar quaisquer das técnicas bariátricas diz respeito à própria doença e à sua evolução em cada paciente. “Algumas formas do diabete 2 se parecem muito com o tipo 1, dependente de insulina. Outras têm características de ambas. É preciso primeiro identificar com precisão em qual perfil o doente se encaixa para depois saber se ele poderá ou não se submeter a uma operação dessas”, diz Santoro.

Para Ricardo Cohen, doutor em cirurgia pela Universidade de São Paulo e um dos médicos que testam a operação em pacientes com IMC abaixo de 30, existe mais um complicador: “Os níveis de peptídeo C também indicam se a cirurgia pode ser a saída ou não”. A dosagem da substânica determina se o diabético ainda é capaz de fabricar insulina. “Se não for mais, porque desenvolveu o diabete tipo 2 há muito tempo, a cirurgia bariátrica já não servirá para ele”, resume.

Enquanto os cientistas aguardam mais estudos para descobrir se as cirurgias de redução do aparelho digestivo podem beneficiar diabéticos não obesos, surgem especulações sobre as vantagens de encarar o bisturi para combater um mal que, teoricamente, poderia melhorar com mudanças positivas de hábito e um tratamento menos agressivo. O médico Sérgio Santoro lembra, porém, que o diabete tipo 2 está entre as doenças mais caras. “Ele é progressivo e o paciente gasta muito, entre medicamentos e internações, do seu bolso e do bolso do Estado. Os custos diretos e indiretos podem chegar, nos Estados Unidos, onde se faz a conta, a 200 bilhões de dólares a cada ano.” Ou seja, a saída pelo centro cirúrgico pode, no final das contas, se mostrar relativamente mais econômica.

Santoro pondera ainda que o impacto das cirurgias no diabete dependerá da técnica que vai se impor nos próximos anos. “Se os modelos mais simples, com menores complicações nutricionais, se sobrepuserem, então veremos uma grande mudança de paradigma.” Otimista, o médico Ricardo Cohen acredita que a cirurgia bariátrica possa ser útil, no futuro, a boa parte dos diabéticos tipo 2. “A operação não servirá àqueles cujo controle da doença é bom, mas a uma grande maioria – cerca de 60% dos doentes – que falha no seu acompanhamento.”

A cirurgia e os hormônios

Quando também mexe com o intestino, ela interfere (para melhor) nas seguintes substâncias:

GLP-1: hormônio do grupo das incretinas. É produzido pelo intestino quando chega ali um alimento. Então estimula a síntese de insulina pelo pâncreas para dar conta do açúcar. Às vezes a fabricação da substância é tão potencializada pela operação que leva à remissão total da doença. O GLP-1 também aumenta a saciedade.

PYY: também produzido pelo intestino, diminui a motilidade intestinal e aumenta a saciedade, reduzindo o apetite. Isso também contribui para diminuir a glicemia.

A Esperança no Duodeno

Alguns grupos também testam novas cirurgias que focam apenas o intestino, sem reduzir o estômago. Um desses times, liderado por Ricardo Cohen, especialista em cirurgia bariátrica e do aparelho digestivo, investiga uma operação que isola o duodeno, primeira porção do intestino delgado, em pacientes com IMC abaixo de 30. Outra equipe, chefiada por José Carlos Pareja, foca o mesmo pedaço intestinal, o duodeno, mas em pacientes com IMC entre 30 e 35. Os resultados animam. A melhora da produção da insulina gira em torno de 40%. Já Cohen notou que apenas 11% dos operados apresentam complicações – e, ainda assim, nem tão graves. “É bastante razoável em se tratando de cirurgia bariátrica.”

Depoimento

“Minha mãe morreu de diabete e eu, com a doença havia sete anos, temia um final como o dela. Sempre fui ativa, gosto de dançar e de fazer exercícios, mas o diabete estava descontrolado. Cheguei a ser internada duas vezes. Aí me disseram que havia um grupo de estudos e que eu poderia me operar de graça. Meu IMC era 27 e eu tomava insulina – dez unidades de manhã e cinco à noite. Veleu a pena. Minha pressão caiu para 11 por 7, meu colesterol abaixou e hoje só tomo remédios. Minha hemoglobina glicosilada (que entrega a média da glicemia dos últimos três meses), era 10 e passou a ser 7, uma taxa tida como ideal. Vomitei bastante no início do período pós-operatório, mas agora como de tudo, apesar de em menor quantidade. Antes costumava repetir o arroz com feijão. Hoje, claro, fico satisfeita com menos, mas até posso me deliciar com docinhos numa festa de aniversário.”
Neide de Moraes, 59 anos.

Fonte: Revista Saúde, n293. Dezembro 2007. Editora Abril. Por Vanessa de Sá.