Consideráveis esforços tem sido feitos para desenvolver métodos que permitam a aderência dos pacientes a esses programas. Infelizmente nem sempre se consegue o sucesso que se desejaria no manuseio destes pacientes. A natureza da obesidade, sua cronicidade, a complexidade desses cuidados, e as decisões diárias que são necessárias para a aderência dos pacientes a um determinado programa, podem não ser adequados para a vida diária do paciente.

Isto é particularmente verdadeiro quando esses programas visam à melhora da perda de peso do paciente, mas nem sempre são a prioridade, os desejos, ou os objetivos do paciente. Para obter sucesso, esses pacientes devem ser capazes de definir os seus objetivos, e tomar decisões diárias que são efetivas e que completam os seus valores de vida e os satisfaçam psicologicamente.
Devem ser estabelecidas intervenções estratégicas, que permitam aos pacientes tomarem decisões por conta própria, costumes de comportamento e responsabilidade própria sobre a sua evolução médica.

Modelos de cuidados e Educação:

Os modelos de treinamento dos profissionais de saúde são baseados em tratar os problemas agudos de saúde. O profissional de saúde (psicólogo, nutricionista, enfermeira) é a autoridade responsável pelo diagnóstico, tratamento e seguimento dos pacientes.
Esse modelo parte do princípio que o profissional de saúde conhece tudo, é o orientador do caso. Esse modo de agir parte do princípio que após as cirurgias de obesidade os pacientes têm a obrigação de seguir a orientação do cirurgião, da psicóloga, nutricionista, etc. O método é usado para conseguir a aderência do paciente usando estratégias de comportamento, esperando a mudança de hábitos do paciente. Porém, a literatura mostra que esse enfoque nem sempre produz os resultados esperados. Alguns estudos mostram que cerca de 36% dos pacientes não aderem aos grupos de suporte e desistem dos tratamentos de grupo de apoio.
Uma nova forma de abordagem é necessária, fazendo com que o paciente assuma o controle de seus problemas, dos seus desafios, e que os mesmos definam quais são os seus objetivos após a cirurgia. Essa nova abordagem é baseada em três premissas básicas: Escolha – Controle – Conseqüências.

Escolha:

O paciente deve escolher a cada dia, aquilo que terá mais impacto na sua evolução de saúde. Quando os pacientes deixam a clínica eles é, que controlam aquilo que lhes foi ensinados, eles podem incorporar ou ignorar isso. Como as conseqüências de suas decisões vão atingi-los, eles tem o direito e a responsabilidade de manejar o curso da sua perda de peso de modo que acharem melhor para seu contexto de vida. O paciente integrado no grupo deve desenvolver a sua capacidade e responsabilidade pela sua própria vida.

Embora os profissionais de saúde sejam especializados nos cuidados aos seus pacientes, estes são os responsáveis pelas suas próprias vidas. Os profissionais são apenas parceiros dos seus pacientes, dando apenas as orientações e informações necessárias sobre a doença, cuidados, comportamento, etc.
Esta forma de atuação significa que os profissionais de saúde sabem sobre os problemas da doença “obesidade”, e das cirurgias. Porém não é o mesmo que saber sobre a responsabilidade e sobre a vida do paciente. Os pacientes devem conduzir as suas decisões diárias sobre a sua saúde.
Aceitando essa filosofia os profissionais de saúde devem ter atitudes condizentes com essa forma de conduta. O papel dos pacientes é estar bem informados, e serem colaboradores nos seus cuidados consigo mesmos.

O papel dos orientadores de grupos (psicólogos, nutricionistas) é ajudar os pacientes nas suas decisões e objetivos, dando-lhes o suporte necessário.
Os cuidados de saúde dependem de uma colaboração igual entre outros; os profissionais trazendo conhecimentos e experiência sobre a obesidade, e o tratamento cirúrgico, e os pacientes trazendo a experiência de suas vidas e o que vão fazer para o seu bem estar. Vários autores demonstraram que o suporte psicosocial é necessário para muitos pacientes, para se adaptarem às demandas do período pós-operatório, com os problemas psicológicos, sociais e comportamentais.

Protocolo para mudanças dos hábitos e Costumes.

Fase I: Explorar o principal problema do passado do paciente.
(a) Qual foi a coisa mais difícil com que se deparou para perder peso antes da cirurgia. Fale mais sobre isso?
(b) Você pode dar alguns exemplos, passagens com que teve, falhou e causas?

Fase II: Abordar os desejos do presente, quais as suas expectativas, preocupações em relações a perda de peso que espera ter com a cirurgia que você realizou.

Fase III: Desenvolver um plano para o futuro.
1- O que você quer com a cirurgia?
2- Qual a situação que teria que mudar para você se sentir bem?
3- Quando você acha que isso irá acontecer em 1 mês, 3 meses, 12 meses…?
4- Quais são as principais dificuldades que você acha que irá ter no pós-operatório?
5- Quais são as suas opções em relação às dificuldades?
6- Quais são os custos e os benefícios para cada uma de suas escolhas?
7- Quem poderá ajudá-la nos seus objetivos?
8- O que aconteceria se você não conseguisse atingir o seu objetivo?
9- O que é importante, numa escolha de 1 a 10, para você fazer algumas coisas sobre isso?

Fase IV: Ações Futuras.
1- Você está pensando no que fazer para ajudar-se com os seus problemas?
2- Você já definiu quais as etapas pela quais vai passar, as dificuldades…?
3- O que você está fazendo para isso?
4- Quando você vai começar a fazer o que definiu?
5- O que você vai aprender se conseguir vencer essas etapas?
6- O que você vai fazer quando sair daqui hoje?

Fase V:
1- Como foi a sua batalha para as mudanças que houveram?
2- O que você aprendeu?
3- Quais as barreiras mais difíceis que teve que transpor?
4- O que você fará quando sair daqui hoje?

Fonte: Dr. José Carlos Pareja

Quais são os maiores riscos à saúde de um paciente diabético com peso descontrolado?
No mundo inteiro, o cigarro e a obesidade são as duas maiores causas crônicas de morte que poderiam ser prevenidas. A possibilidade de um obeso morrer prematuramente é 50% a 100% maior do que um paciente de peso normal, pois o estado frequente de resistência a insulina, hiperglicemia, hiperlipemia (aumento das gorduras), hipercolesterolemia (alto nível de colesterol) e ociosidade, comum nos indivíduos com sobrepeso, facilita a ocorrência de doenças coronarianas.

Como identificar se a faixa de peso é saudável?
Para identificar o nível de obesidade, divide-se o peso em quilos pela altura ao quadrado, o que resulta no IMC. São considerados obesos mórbidos aqueles que possuem IMC acima de 40; superobesos, os que têm o índice acima de 50; e obesos moderados, os que ficarem entre 30 e 39,9. Enquanto uma pessoa sedentária pode engordar em média de meio a um quilo por ano, o obeso engorda entre cinco e seis ou mais.

Entre as causas da obesidade estão maus hábitos alimentares, distúrbios hormonais, metabólicos ou neurológicos, mas em 50% dos casos os fatores genéticos são determinantes. Entre os aspectos psicológicos, os principais são a depressão e a perda da auto-estima, presente em 90% dos obesos mórbidos e em 25% da população de peso normal.

Qual a relação entre as cirurgias antiobesidade e a cura do diabetes?
Em um estudo realizado nos Estados Unidos na década de 1980 e reproduzido no Brasil alguns anos depois, a redução cirúrgica do estômago de pessoas com IMC maior do que 35 e o consequente emagrecimento provocado por ela levam à resolução do diabetes tipo 2 em mais de 80% dos casos. O resultado é excelente em comparação ao tratamento clínico. Com a operação, o paciente pode perder cerca de 60% a 80% do excesso de peso, assim como reduzir os riscos de doenças associadas ao coração. Nos casos mais graves, pode ocorrer resolução total ou parcial da doença, com a possibilidade do abandono da insulina em seis meses e de antidiabéticos orais após um ano. Agora, na Unicamp, estamos fazendo um estudo científico que é o primeiro no mundo, chamdo Fronteira, com 25 diabéticos com IMC entre 30 e 34,9, para comprovar que a resolução ocorre da mesma maneira nestes e nos mais gordos. Porém, esses doentes devem ser muito bem estudados antes da cirurgia, que deve ser indicada sempre por um endocrinologista. Também é importante salientar que as comorbidades se estagnam, mas não regridem. Por exemplo, se o indivíduo tem algum grau de cegueira, isso não será revertido, apenas ocorrerá a paralisação da evolução do problema.

Há no brasil hoje (2015), cerca de 6.5 milhões de obesos com indicação de cirurgia, e nos Estados Unidos, cerca de 17 a 18 milhões de obesos com indicação de cirurgia. Nos Estados Unidos são feitas 200.000 cirurgias por ano, pouco mais de 1% dos casos e no Brasil são feitas 8.000 cirurgias por ano, pouco mais de 1% dos casos.

Quais são as técnicas disponíveis?
Há 15 anos, era adotada apenas a gastroplastia pela técnica Mason, que consiste na redução do tamanho do estômago por grampeamento, resultando numa bolsa de 30cm3. Uma variante atual é a cirurgia de banda gástrica, que utiliza um anel de contenção. A técnica provoca menor perda de peso – entre 20% e 25% do total do peso inicial. Na gastroplastia com by pass, pela técnica de Capela ou Fobi, o estômago é reduzido a 5% de seu tamanho original, com auxílio de um anel de contenção, e leva à perda de 30% a 40% do peso total, que é mantido a longo prazo. O terceiro tipo é a cirurgia disabsortiva pela técnica de Scopinaro, na qual o indivíduo fico com dois terços do estômago, o equivalente a 300 cm3. Em compensação, perde uma área de absorção intestinal em torno de 60%. A técnica permite a redução de 75% a 80% do excesso de peso em até um ano e meio, mas ainda é pouco utilziada no Brasil.

O que muda na vida do paciente?
O obeso mórbido que não opera tem menos de 2% de probabilidade de emagrecer sem o auxílio da cirurgia. Mesmo assim, os efeitos sobre cada paciente são diferenciados. Em praticamente todos os casos, após o emagrecimento, ele precisa ser submetido a cirurgia plástica – de mama, barriga, pernas e braços.

Quais são os requisitos para se submeter ao procedimento?
Essa opção pode ser adotada por pacientes a partir dos 15 ou 16 anos nos casos graves, quando o metabolismo ósseo já está quase realizado, e no máximo até os 65 anos, porque a partir daí a pessoa já passou da fase de maior risco de infarto e outras doenças causadas por excesso de peso. Em geral, a cirurgia só é indicada para obesos mórbidos ou pacientes com IMC superior a 35 e vem sempre acompanhada de um processo de reeducação alimentar. Para essas pessoas, o risco de morte durante as cirurgias varia entre 0,3% e 1,5%, e é menor do que as chances de o obeso morrer por complicações causadas pela gordura. Só que, no Brasil, metade dos doentes diabéticos tipo 2 está na faixa de IMC entre 28 e 34,9. Por isso acreditamos na importância de estudos como o nosso. Antes de fazer a operação, é preciso avaliar se a clínica ou o hospital tem uma equipe multidisciplinar, de médicos, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos. A obesidade afeta o organismo todo. Se não for tratada de maneira global, os resultados não serão satisfatórios.

Qual a técnica usada em pacientes magros?
Em março de 2006, começamos um projeto de cirurgia de Exclusão Duodeno-Jejunal com diabéticos com IMC entre 21 e 26, portanto considerados com peso normal. A cirurgia, inspirada em técnicas bariátricas de redução do estômago, é inédita no País e ainda pouquíssimo estudada no mundo. Além do brasil, apenas o México pesquisa a possibilidade de controle do diabetes do tipo 2 em pacientes magros. Nesse caso, não reduzimos o estômago, apenas fazemos uma espécie de desvio para que o alimento possa chegar mais rapidamente ao final do intestino. Lá, é produzida uma substância chamada incretina, que estimula a produção de insulina nas células do pancrêas. O interesse em testar a técnica veio com a constatação de que cerca de 80% dos obesos com diabetes do tipo 2 voltaram a ter índices glicêmicos normais antes mesmo de perder o excesso de peso. As conclusões devem ser anunciadas ainda este ano.

Hoje em 2015, 9 anos depois do inicio desses pesquisas, verificamos e já publicamos que essa técnica que não mexe no estômago, chamada de exclusão duodenojejunal, melhora o DM2 dos pacientes com IMC DE 25 a 30, mas trouxe resolução completa em nenhum caso, apenas a retirada de insulina e melhora relativa do Diabetes.

> Visceral fat resection in humans: Effect on insulin sensitivity, beta-cell function, adipokines, and inflammatory markers

LIMA. MARCELO M. O. PAREJA. JOSE C. ALEGRE. SARAH M. GELONEZE. SYLKA R. KAHN. STEVEN E. ASTIARRAGA. BRENNO D. CHAIM. ELINTON A. BARACAT. JAMAL. GELONEZE. Bruno
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Fonte: LIMA. MARCELO M. O. PAREJA. JOSE C. ALEGRE. SARAH M. GELONEZE. SYLKA R. KAHN. STEVEN E. ASTIARRAGA. BRENNO D. CHAIM. ELINTON A. BARACAT. JAMAL. GELONEZE. Bruno

> Surgical Treatment of Type 2 Diabetes in Subjects with Mild Obesity

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Fonte: FELLICI. A. C. Lambert G. LIMA. M. M. O. Pareja. J.C. RODOVALHO. S. Chaim. E.A. GELONEZE. BRUNO

> Control of Hypertension after Roux-en-Y Gastric Bypass Among Obese Diabetic Patients

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Fonte: CAZZO. Everton. GESTIC. Martinho Antônio. UTRINI. Murillo Pimentel. MACHADO. RICARDO ROSSETTO. PAREJA JOSE C. CHAIM. Elinton Adami

> Effect of Roux-en-y Gastric Bypass on Nonalcoholic Fatty Liver Disease Evaluated Through NAFLD Fibrosis Score

CAZZO. Everton. JIMENEZ. LAÍSA SIMAKAWA. Pareja. José Carlos. CHAIM. Elinton Adami
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Fonte: CAZZO. Everton. JIMENEZ. LAÍSA SIMAKAWA. Pareja. José Carlos. CHAIM. Elinton Adami

> Impact of Roux-en-Y Gastric Bypass on Metabolic Syndrome and Insulin Resistance Parameters

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Fonte: CAZZO. Everton. GESTIC. MARTINHO ANTONIO. UTRINI. Murillo Pimentel. MACHADO. RICARDO ROSSETTO. GELONEZE. Bruno. Pareja. José Carlos. CHAIM. Elinton Adami

> Impaired íncretin secretion and pancreatic dysfunction with older age and diabetes

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Fonte: GELONEZE. Bruno. OLIVEIRA. M. S. VASQUES. A. C. NOVAES. F. S. Pareja. J. C. TAMBASCIA. M. A.

> Predictors for weight loss failure following Roux-En-Y gastric bypass

CAZZO. Everton. SILVA. F. P. PAREJA. J. C. CHAIM. ELINTON ADAMI
Arquivos de Gastroenterologia (impresso) v.51, p.328-330, 2014

Fonte: CAZZO. Everton. SILVA. F. P. PAREJA. J. C. CHAIM. ELINTON ADAMI

> Sex Difference in Lactate Production by Adipocytes from Lean Humans

CREGE. DANILO ROBERTO X. DE O. SILVEIRA. HENRIQUE ALAIN. GRASSI-KASSISSE. DORA MARIA
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Fonte: CREGE. DANILO ROBERTO X. DE O. SILVEIRA. HENRIQUE ALAIN. GRASSI-KASSISSE. DORA MARIA

> Gordura ectópica, adinopectina e sensibilidade à insulina após cirurgia biliopancreática no DM2 in: XV Congresso da Sociedade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica 2013,0 Brasilia

Vasques. A.C. PAREJA. J.C. Souza. J.R.M. YAMANAKA. Ademar Oliveira. M.S. COBELLI. C. CHAIM. Elinton Adami. GELONEZE. Bruno
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Fonte: Vasques. A.C. PAREJA. J.C. Souza. J.R.M. YAMANAKA. Ademar Oliveira. M.S. COBELLI. C. CHAIM. Elinton Adami. GELONEZE. Bruno

> Defective regulation of adipose tissue autophagy in obesity

NUNEZ. C.E. RODRIGUES V.S. GOMES F.S. DE MOURA. R.F. VICTORIO. S.C. BOMBASSARO. B. Chaim. E.A. Pareja. J.C. Geloneze. B. Velloso. L.A. ARAUJO. E.P
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> Comparison of Metabolic Effects of Surgical-induced Massive Weight Loss in Patients with Long-Term Remission Versus Non-remission of Type 2 Diabetes

Hirsch. Fernanda Filgueira. Pareja. Jose Carlos. Geloneze. S.R. CHAIM. Elinton Adami. CAZZO. Everton. GELONEZE NETO. Bruno
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Fonte: Hirsch. Fernanda Filgueira. Pareja. Jose Carlos. Geloneze. S.R. CHAIM. Elinton Adami. CAZZO. Everton. GELONEZE NETO. Bruno

> Partial Reversibility of Hypothalamic Dysfunction and Changes in Brain Activity After Body Mass Reduction in Obese Subjects

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Fonte: A.R. Garlipp. C.R. CHAIM. Elinton Adami. PAREJA. J.C. GELONEZE NETO. Bruno. Lí. M.L. Cendes. F. VELLOSO. Lício Augusto

> PGC1 gene Gly482Ser polymorphism predicts improved metabolic. Inflammatory and vascular outcomes following bariatric surgery

Geloneze. S.R. Geloneze. B. Morari. J. Matos-Souza. J.R. Lima. M.M. Chaim. E.A. Pareja. J.C. Velloso. L.A
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Fonte: Geloneze. S.R. Geloneze. B. Morari. J. Matos-Souza. J.R. Lima. M.M. Chaim. E.A. Pareja. J.C. Velloso. L.A

> Surgical treatment of chronic pancreatitis using Frey´s procedure: a Brazilian 16-year single-centre experience

GESTIC. Martinho Antônio. CALLEJAS NETO. Francisco. UTRINI. Murillo Pimentel. CAZZO. Everton. PAREJA. J.C
HPB (Oxford) v.13, p.263-271, 2011

Fonte: GESTIC. Martinho Antônio. CALLEJAS NETO. Francisco. UTRINI. Murillo Pimentel. CAZZO. Everton. PAREJA. J.C

> The Psychology of Bariatric Patient: What Replaces Obesity? A Qualitative Research with Brazilian Women

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Fonte: Magdaleno Jr. R. CHAIM. Elinton Adami. PAREJA. J.C. Turato. E.R

> TyG index performs batter than HOMA in a Brazilian population: A hyperglycemic clamp validated study

Vasques. Ana Carolina Junqueira. Novaes. Fernanda Satake de Oliveira. Maria da Saúde. Matos Souza. José Roberto. YAMANAKA. Ademar. Pareja. José Carlos. Tambascia. Marcos Antonio. SAAD. Mário José Abdalla. GELONEZE. Bruno
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Fonte: Vasques. Ana Carolina Junqueira. Novaes. Fernanda Satake de Oliveira. Maria da Saúde. Matos Souza. José Roberto. YAMANAKA. Ademar. Pareja. José Carlos. Tambascia. Marcos Antonio. SAAD. Mário José Abdalla. GELONEZE. Bruno

> Acute Effect of Roux-En-Y Gastric Bypass on Whole-Body Insulin Sensitivity: A Study with the Euglycemic-Hyperinsulinemic Clamp

Lima, M.M.O. PAREJA. J.C. Alegre. S.M. Geloneze. S.R. Kahn. S.E. Astiarraga. B.D. Chaim. E.A. Geloneze. B.
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Fonte: Lima, M.M.O. PAREJA. J.C. Alegre. S.M. Geloneze. S.R. Kahn. S.E. Astiarraga. B.D. Chaim. E.A. Geloneze. B.

> Tratamento Cirúrgico da Pancreatite Crônica com a Técnica de Frey

GESTIC. Martinho Antonio. CALLEJAS NETO. Francisco. CHAIM. Elinton Adami. UTRINI. Murillo Pimentel. CAZZO. Everton. PAREJA. J.C
Panorama Atual. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva v.24, p.305-3011, 2011

Fonte: GESTIC. Martinho Antonio. CALLEJAS NETO. Francisco. CHAIM. Elinton Adami. UTRINI. Murillo Pimentel. CAZZO. Everton. PAREJA. J.C

> Efeitos da Cirurgia Bariátrica na Sindrome Metabólica

GELONEZE NETO. Bruno. PAREJA. J.C. Hirsch. F.F
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Fonte: GELONEZE NETO. Bruno. PAREJA. J.C. Hirsch. F.F