A ciência se prepara para ampliar a sua ação contra o diabete. E quem está na mira desta vez são os diabéticos tipo 2 não obesos – até mesmo pessoas com 15, 16, 20 quilos acima do ideal.O que os médicos buscam é comprovar que a cirurgia bariátitrica, velha conhecida e nem um pouco experimental, servirá também para essa gente num futuro próximo. A idéia, portanto, é não mais restringir a operação a pacientes com índice de massa corpórea, o IMC, acima de 35, como acontece hoje em dia. “Ora, há no Brasil entre 6 e 8 milhões de diabéticos tipo 2 e apenas 25% deles possuem IMC acima de 35. Por isso nosso foco agora são os 60% de diabéticos tipo 2 com índice entre 28 e 35″, declara à SAÚDE! José Carlos Pareja, pesquisador e chefe do Serviço de Cirurgia de Obesidade da Universidade Estadual de Campinas, a Unicamp, que fica no interior paulista.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, o número de diabéticos do tipo 2 deve dobrar até 2030, atingingo 4,4% da população do planeta, ou seja, alarmantes 366 milhões de pessoas. Já se sabe que o excesso de gordura associado aos maus hábitos alimentares e ao sedentarismo detona o mal em quem tem predisposição.

Os quilos a mais também aumentam o risco de doenças cardiovasculares e articulares. Não à toa, os obesos severos – e com diabete – foram os primeiros a se beneficiar da cirurgia que reduz o estômago. “Mas, antes mesmo de o paciente operado perder peso, notávamos uma espantosa melhora do quadro de diabete, como uma espécie de consequência”, diz Pareja. “Isso nos abriu os olhos para a possibilidade de usar o mesmo procedimento em diabéticos com obesidade moderada”, completa ele, que lidera um dos grupos pioneiros nessa investigação.

Para Luiz Vicente Berti, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica, se os estudos iniciais confirmarem que a operação é a saída para o diabete, inclusive em pacientes mais magros, a Medicina terá dado um grande salto. “Aí as técnicas cirúrgicas atenderão a pacientes que resistem ao tratamento, não controlam a doença como deveriam e não tem acesso constante a especialistas, remédios e cuidados”.

As primeiras cirurgias bariátricas, voltadas apenas para os pacientes com obesidade mórbida, visavam reduzir o estômago. As pessoas operadas podiam comer de tudo, só que logo se saciavam e, ainda por cima, nem todos os nutrientes eram absorvidos – de modo que, óbvio, emagreciam. Mas, claro, isso também trazia inúmeras complicações. Mais recentemente surgiram vários modelos cirúrgicos, entre eles alguns que mexiam um pouco no intestino e um pouco no estômago. “Alguns deles mostraram que a melhora do diabete acontecia mais rápido do que a perda de peso”, conta Sérgio Santoro, cirurgião do Hospital Albert Einstein, em São Paulo, e membro-titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. “É porque essas técnicas alteram a produção dos hormônios do intestino, tanto os responsáveis por reduzir o estímulo para começar a comer como os que levam à saciedade. E isso tudo acaba intensificando a produção de insulina.” Ou seja, o diabete melhora. Ou some.

Em pacientes com IMC maior que 35 – os gordos pra valer – a reversão da doença gira de 70% a 75%. Esse resultado positivo – aliás, o resultado é bom não só em relação a diabete, mas à queda da pressão arterial, dos triglicérides e do colesterol – direcionou as últimas pesquisas aos indivíduos com IMC entre 30 e 35 e até àqueles cujo índice ficava abaixo de 30. Para Santoro, tudo indica que essas técnicas, que se mostraram eficazes nos obesos severos, também vão funcionar em quem tem IMC menor que 35. “Mas ainda há dúvida se funcionarão em pessoas com IMC inferior a 25, uma vez que o risco em pacientes não obesos é muito maior”, alerta. “Já quando a obesidade é moderada, todas as técnicas de cirurgia bariátrica funcionam. Só que ainda não temos dados suficientes para afirmar qual delas é a melhor. Tudo isso demanda tempo, acompanhamento, protocolos de estudo. Temos ainda um bom caminho a percorrer.”

E há outro detalhe: não pense que esses procedimentos serão indicados para todos os diabéticos tipo 2. “O diabete vai se tornando mais complexo à medida que nos aproximamos de índices normais de peso, isto é, IMC entre 18 e 25″, expõe Pareja. O diabético que é obeso mórbido tem uma clara resistência à insulina causada pela gordura que se acumula. “No magro, os fatores que levaram à doença passam longe do excesso de gordura”, lembra Pareja. “Ainda não sabemos por que a resistência ao hormônio se instala em quem é magro. Existem os componentes genéticos e inúmeras outras questões.”
Outro aspecto que pode contra-indicar quaisquer das técnicas bariátricas diz respeito à própria doença e à sua evolução em cada paciente. “Algumas formas do diabete 2 se parecem muito com o tipo 1, dependente de insulina. Outras têm características de ambas. É preciso primeiro identificar com precisão em qual perfil o doente se encaixa para depois saber se ele poderá ou não se submeter a uma operação dessas”, diz Santoro.

Para Ricardo Cohen, doutor em cirurgia pela Universidade de São Paulo e um dos médicos que testam a operação em pacientes com IMC abaixo de 30, existe mais um complicador: “Os níveis de peptídeo C também indicam se a cirurgia pode ser a saída ou não”. A dosagem da substânica determina se o diabético ainda é capaz de fabricar insulina. “Se não for mais, porque desenvolveu o diabete tipo 2 há muito tempo, a cirurgia bariátrica já não servirá para ele”, resume.

Enquanto os cientistas aguardam mais estudos para descobrir se as cirurgias de redução do aparelho digestivo podem beneficiar diabéticos não obesos, surgem especulações sobre as vantagens de encarar o bisturi para combater um mal que, teoricamente, poderia melhorar com mudanças positivas de hábito e um tratamento menos agressivo. O médico Sérgio Santoro lembra, porém, que o diabete tipo 2 está entre as doenças mais caras. “Ele é progressivo e o paciente gasta muito, entre medicamentos e internações, do seu bolso e do bolso do Estado. Os custos diretos e indiretos podem chegar, nos Estados Unidos, onde se faz a conta, a 200 bilhões de dólares a cada ano.” Ou seja, a saída pelo centro cirúrgico pode, no final das contas, se mostrar relativamente mais econômica.

Santoro pondera ainda que o impacto das cirurgias no diabete dependerá da técnica que vai se impor nos próximos anos. “Se os modelos mais simples, com menores complicações nutricionais, se sobrepuserem, então veremos uma grande mudança de paradigma.” Otimista, o médico Ricardo Cohen acredita que a cirurgia bariátrica possa ser útil, no futuro, a boa parte dos diabéticos tipo 2. “A operação não servirá àqueles cujo controle da doença é bom, mas a uma grande maioria – cerca de 60% dos doentes – que falha no seu acompanhamento.”

A cirurgia e os hormônios

Quando também mexe com o intestino, ela interfere (para melhor) nas seguintes substâncias:

GLP-1: hormônio do grupo das incretinas. É produzido pelo intestino quando chega ali um alimento. Então estimula a síntese de insulina pelo pâncreas para dar conta do açúcar. Às vezes a fabricação da substância é tão potencializada pela operação que leva à remissão total da doença. O GLP-1 também aumenta a saciedade.

PYY: também produzido pelo intestino, diminui a motilidade intestinal e aumenta a saciedade, reduzindo o apetite. Isso também contribui para diminuir a glicemia.

A Esperança no Duodeno

Alguns grupos também testam novas cirurgias que focam apenas o intestino, sem reduzir o estômago. Um desses times, liderado por Ricardo Cohen, especialista em cirurgia bariátrica e do aparelho digestivo, investiga uma operação que isola o duodeno, primeira porção do intestino delgado, em pacientes com IMC abaixo de 30. Outra equipe, chefiada por José Carlos Pareja, foca o mesmo pedaço intestinal, o duodeno, mas em pacientes com IMC entre 30 e 35. Os resultados animam. A melhora da produção da insulina gira em torno de 40%. Já Cohen notou que apenas 11% dos operados apresentam complicações – e, ainda assim, nem tão graves. “É bastante razoável em se tratando de cirurgia bariátrica.”

Depoimento

“Minha mãe morreu de diabete e eu, com a doença havia sete anos, temia um final como o dela. Sempre fui ativa, gosto de dançar e de fazer exercícios, mas o diabete estava descontrolado. Cheguei a ser internada duas vezes. Aí me disseram que havia um grupo de estudos e que eu poderia me operar de graça. Meu IMC era 27 e eu tomava insulina – dez unidades de manhã e cinco à noite. Veleu a pena. Minha pressão caiu para 11 por 7, meu colesterol abaixou e hoje só tomo remédios. Minha hemoglobina glicosilada (que entrega a média da glicemia dos últimos três meses), era 10 e passou a ser 7, uma taxa tida como ideal. Vomitei bastante no início do período pós-operatório, mas agora como de tudo, apesar de em menor quantidade. Antes costumava repetir o arroz com feijão. Hoje, claro, fico satisfeita com menos, mas até posso me deliciar com docinhos numa festa de aniversário.”
Neide de Moraes, 59 anos.

Fonte: Revista Saúde, n293. Dezembro 2007. Editora Abril. Por Vanessa de Sá.

Uma modalidade de cirurgia bariátrica e melabólica destinada a portadores de diabetes tipo 2 e não-obesos está em fase avançada de pesquisa na Unicamp, através do Laboratório de Investigação em Diabetes e Metabolismo (LIMED). A técnica, pioneira no mundo, age aumentando o GLP-1, uma das incretinas (hormônios) produzida no intestino que estimula a produção de insulina, ao mesmo tempo em que tenta corrigir a resistência à insulina. De acordo com o pesquisador e chefe do Serviço de Cirurgia de Obesidade da Unicamp e especialista em cirurgia bariátrica José Carlos Pareja, há três fatores que influenciam na reversão do diabetes tipo 2 a partir da realização dessa cirurgia. “A perda de peso global e de gordura visceral, e a melhora substancial nos hormônios GIP e GLP-1 são determinantes para a redução ou reversão total da diabetes tipo 2 e tudo isso é alcançado através da cirurgia bariátrica”.

A cirurgia já foi realizada em vários pacientes com esse tipo de diabetes, mas que não chegam ao peso considerado de um obeso, são pessoas com índice de massa corporal (IMC) entre 30 e 34,9. Essa modalidade, entretanto, se diferencia da cirurgia bariátrica clássica porque não há a redução de estômago, a chamada exclusão do duodeno jejunal. “Para a realização dessa cirurgia, fazemos uma série de exames para comprovação do diabetes tipo 2 no paciente. Essas pessoas deixaram de tomar insulina antes do procedimento e continuaram apenas tomando remédios. Após a cirurgia, vemos uma melhora substancial na produção de insulina, os resultados são semelhantes aos dos pacientes obesos. É preciso salientar também que ainda não se sabe se a reversão é definitiva”, explica Pareja.

De acordo com o pesquisador, há cerca de oito milhões de diabéticos tipo 2 no brasil. Desse número 55% tem IMC entre 28 e 34,9, ou seja, não são obesos. Um dos objetivos da pesquisa da Unicamp é contribuir para que a cirurgia de desvio do intestino seja realizada em diabéticos tipo 2 não-obesos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e também por convênios. Hoje, apenas pessoas com IMC de 35 a 39,9 com sintomas de doenças associados são operados no País. Já obesos com IMC acima de 40 têm cobertura total em todo o mundo. “Provando que os resultados são os que já imaginamos, o governo terá que pagar que pagar essa cirurgia no SUS, assim como os convênios. A médio prazo o gasto do governo com pacientes com diabetes tipo 2 seria menor, já que consequências como cegueira, doenças cardiovasculares, derrame e amputações seria reduzido”, afirma Pareja.

Fonte: Absoluta Gente. Daniele Ferreira.

A epidemia mundial de obesidade atinge quase 2 bilhões de pessoas. O aumento da obesidade está associado ao aumento na prevalência das co-morbidades, tais como: diabetes tipo 2 (DM2), dislipidemias, hipertensão arterial sistêmica (HAS), apnéia obstrutiva do sono, doenças cardiovasculares, câncer.

Estas co-morbidades são responsáveis por mais de 2,5 milhões de mortes por ano em todo mundo (1). Em comparação com pessoas de peso normal, uma pessoa de 25 anos de idade com obesidade mórbida apresenta uma redução de 22% em sua expectativa de vida, ou aproximadamente, uma perda de 12 anos de vida.

O aumento da obesidade em nosso meio pode ser percebido no dia-a-dia: nos consultórios médicos, na mídia, e mais facilmente nos locais públicos, nos quais a quantidade de pessoas com sobrepeso é reconhecida.

O que não esta explícito é o aumento também dos casos de diabetes nesta mesma população. Em verdade, embora a fisiopatologia do diabetes tipo 2 não esteja totalmente esclarecida, existe uma potente carga genética para a doença que exposta ao estilo de vida moderno passa a manifestar-se.

Podemos dizer que em geral o diabetes tipo 2 é também uma doença do excesso de gordura corporal. A obesidade ou o sobrepeso está presente em 80 a 90% dos casos de diabetes na população adulta ocidental.

Como exemplo, em nosso meio, nos pacientes com obesidade mórbida (IMC>40 kg/m²) a prevalência é de 20 a 25% dos casos, indicando que nem todo obeso é ou será diabético. Por um outro lado, nem todos os diabéticos são obesos. Apesar destes dados, não existem dúvidas entre a associação entre o aumento da obesidade mundial e o aumento da prevalência de diabetes tipo 2.

Os dados brasileiros de prevalência de diabetes indicaram uma taxa média nacional de 7,6% de diabetes na população adulta no início dos anos 90; mais recentemente dados preliminares indicam taxas pouco maiores que 12% em algumas regiões brasileiras como a encontrada em Ribeirão Preto-SP.

Alem disso, o aumento alarmante da prevalência de obesidade tem contribuído para o aumento dos casos de diabetes tipo 2 não apenas na população adulta como também entre crianças e adolescentes. Por outro lado também a obesidade infantil tornou-se uma epidemia nas ultimas décadas.

A quantidade de criança com excesso de peso triplicou nos paises industrializados e tornou-se um problema de saúde pública. No Brasil cerca de 10 a 12% das crianças e adolescentes já apresentam problemas de sobrepeso, e 7,3% estão já obesos. Isto significa que mais de 3 milhões de crianças e adolescentes estão com peso acima do normal.

Dr. José Carlos Pareja é gastroenterologista, especialista em Cirurgia da Obesidade, Cirurgia Digestiva, Professor Doutor da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP e Diretor do Centro de Cirurgia da Obesidade de Campinas (CCOC).

Fonte: http://www.minhavida.com.br/materias/saude/Controle+da+sindrome+metabolica+e+diabetes+tipo+2+em+obesos+morbidos.mv

Isso ocorre quando o estado emocional passa a ser dependente da comida. Aí, a alimentação deixa de ser uma forma de sobrevivência para se tornar uma fonte de prazer. De acordo com a psicóloga Silvana Martani, especialista em obesidade da clínica de endocrinologia do Hospital Beneficência Portuguesa, não há nada errado em sentir-se bem depois de devorar uma guloseima – como se quisesse descontar todas as suas angústias naquela mordida. O problema começa quando essas reações passam a ser a única fonte de prazer.

Nesse caso, um prato de comida é colocado como prioridade máxima e a pessoa passa a se desencantar por outros prazeres, em outras áreas da sua vida. “Até mesmo o sexo pode ser deixado de lado”, garante a especialista Silvana Martani.

Ninguém ficará mais gordo simplesmente por alguma carência emocional. Porém, é impossível negar como o excesso de peso pode mexer com as emoções. “Os obesos têm mais tendência a comportamentos depressivos, pois há uma discriminação social”, afirma José Carlos Pareja, gastroenterologista e Diretor do CCOC (Centro de Cirurgia da Obesidade de Campinas).

Não é à toa que, segundo Pareja, a equipe médica para combater os quilos a mais – e suas conseqüências para a saúde – deve ser multidisciplinar. Isso inclui o trabalho de nutricionistas, educadores físicos, endocrinologistas, cirurgiões gástricos (em alguns casos) e, é claro, psicólogo ou psiquiatra. Para o médico, como a frustração, a ansiedade e a baixa auto-estima podem ser descontadas na comida, se não houver um acompanhamento psicológico, serão maiores as chances do retorno do peso perdido.

A sutil separação entre corpo e mente
Uma das maiores provas da ligação entre os sentimentos e a obesidade é quando o obeso passa por uma redução drástica do peso. Em muitos casos, a mente não acompanha as mudanças do corpo. “Quem sempre foi gordo tem dificuldade de esquecer as formas antigas. Por isso, é comum, mesmo depois de uma cirurgia de redução de estômago, uma pessoa ter a impressão de que não vai passar por uma determinada porta ou que não há espaço suficiente em um assento”, explica Pareja.

Trata-se do paciente que o gastroenterologista classifica como “gordo emagrecido”. “A cabeça continua gorda, porque a pessoa mantém os mesmos hábitos – inclusive os alimentares – anteriores à perda de peso”, define.

Será que você tem a “cabeça de gordo”?
O que a psicóloga Silvana Martani chama de “comprometimento emocional com a comida” pode ser detectado por algumas atitudes. Veja se você vive as situações abaixo e descubra se os seus pensamentos estão deixando a balança mais pesada:

– Só sente prazer extremo, um êxtase, quando come. E não consegue nomear outras atividades que provoquem satisfação elevada;
– Não prioriza a qualidade dos alimentos;
– Não come verduras, legumes e frutas;
– Come escondido, fora dos horários das refeições;
– O hábito alimentar inadequado muitas vezes foi herdado da família ou foi desencadeado por problemas pessoais e profissionais, que resultam em perda da auto-estima e, em casos avançados, pode levar à depressão;
– Acha que sem os quilos extras a sua vida mudaria totalmente. O correto era pensar que se mudasse de vida, aí conseguiria perder esses quilos;
– Quer ser “emagrecido”, sem esforço, e ainda responsabiliza somente os alimentos e os médicos pelo fracasso na dieta. Nunca assumi a culpa.

Serviço:
José Carlos Pareja – gastroenterologista e Diretor do CCOC (Centro de Cirurgia da Obesidade de Campinas)
www.obesidadesevera.com.br

Silvana Martani – psicóloga especialista em obesidade da clínica de endocrinologia do Hospital Beneficência Portuguesa, de São Paulo
www.psicologa.psc.br.

Redação Terra.
Fonte: http://saude.terra.com.br/interna/0,,OI3206773-EI1520,00-Descubra+se+voce+tem+cabeca+de+gordo.html

Um em cada cinco jovens norte-americanos, com idades entre 8 e 15 anos, é obeso. No Brasil, a população infantil que sofre deste mal representa uma em cada oito crianças. A informação é do doutor José Carlos Pareja, professor e chefe de cirurgia do Serviço de Cirurgia de Obesidade da Unicamp (Universidade Estadual de Campinas).

“Falta às crianças fazerem o que faziam antigamente. Sair de casa, brincar na rua, jogar futebol e gastar energia. As crianças não fazem mais nenhuma atividade física, ficam sentadas em frente ao computador duas, três horas por dia”, diz Pareja.

Segundo o especialista, a ausência da educação alimentar, que deveria ser orientada pelos pais, é uma agravante para esta questão. “Isso poderia ser corrigido se as mães não comprassem, no dia-a-dia, alimentos muito calóricos, como bolachas, chocolates, torradas, doces e sorvete”.

Para Pareja, o ideal é que os jovens consumam esses alimentos apenas no fim de semana, sempre com o controle dos pais.

Nas classes menos favorecidas, o problema da obesidade é duas vezes pior. De acordo com o médico, a falta de recursos induz na escolha de alimentos mais baratos, muitas vezes ricos em calorias, e com o valor nutricional baixo.

“O mesmo acaba acontecendo em muitas escolas públicas do país. Os prefeitos, com o dinheiro que têm para a alimentação, são obrigados a comprar mais arroz, macarrão, pão e batata, para que haja comida para estas crianças durante o mês todo, mas que têm muito baixo valor protéico. Isso faz com que essas crianças tendam à obesidade”, explica Pareja.

Fonte: http://www1.folha.uol.com.br/folha/podcasts/ult10065u440064.shtml

A obesidade mórbida, em que o Índice de Massa Corpórea ou IMC – o peso dividido pelo quadrado da altura – é maior que 40, aumentou 255% no Brasil entre 1974 e 2003, chegando a 0,64% da população adulta. Ainda modesto se comparado aos 4,9% dos estados Unidos, mais são mais de 600 mil brasileiros com um peso tão excessivo que acarreta complicações como diabetes do tipo 2 e problemas ortopédicos e cardiovasculares graves. A avaliação está no trabalho de Isabella Oliveira coordenado por Leonor Pacheco, pesquisadora ligada a Universidade de Brasília (UNB). O estudo mostrou que a prevalência de Obesidade – IMC maior que 30 – aumentou de 4,4% em 1974/1975 para 11,1% em 2002/2003. A proporção de obesos é maior entre as mulheres (13% no levantamento mais recente, de 2002/2003) do que em homens (8,8%), mas neles o índice cresceu mais rapidamente nessas 3 décadas. O peso de Olívia, que chegou a ter um IMC de 51,5, tornou-se tão insustentável que ela chegou a quebrar o tornozelo. Com uma dieta rigorosa perdeu 20 quilos, insuficientes para reduzir os danos da obesidade à saúde.

Perda Salvadora

Cirurgia de redução do estômago controla obesidade, diabetes e, aparentemente, protege do câncer.

A cirurgia bariátrica tem se mostrado a opção mais eficaz de perder peso para quem já tentou todas as outras maneiras e não conseguiu resultado. No Brasil, que só fica atrás dos Estados Unidos no número de cirurgias, ela foi regulamentada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em 1999, seguindo diretrizes internacionais. Recomenda-se intervenção cirúrgica para obesos (IMC entre 35 e 40) com complicações graves associadas à obesidade como falta de ar, diabetes e hipertensão. O artigo de Leonor e Isabella, publicado na Obesity Surgery e que também tem como co-autor Lilian Peters, do Ministério da Saúde, e Wolney Conde, do Departamento de Nutrição da Universidade de São Paulo (USP), mostra que entre 1999 e 2006 foram feitas mais de 10 mil cirurgias bariátricas pelo SUS, Região Sudeste. O número anual de cirurgias vem crescendo, mas até hoje atendeu somente 0,29% do número estimado de obesos mórbidos do país.

As filas para cirurgia pelo SUS podem leva anos, mesmo quem pode pagar – por um procedimento que só em material custe em média 20 mil – está limitado. Segundo o médico José Carlos Pareja, do Laboratório de Investigação em Metabolismo e Diabetes (Limed) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), hoje há no Brasil cerca de 600 cirurgiões oficialmente habilitados a fazer cirurgias bariátricas. Mesmo somando os atendimentos público e particular, só cerca de 1% dos obesos que precisam de cirurgia têm acesso às 25 mil feitas por ano. Para ele, filas não resolvem. “Antes tínhamos uma fila na Unicamp e entre 3% e 4% dos pacientes morriam esperando”, conta, “agora nossa mortalidade é zero”. A nova estratégia é de montar grupos preparatórios em que os pacientes são obrigados a comparecer à universidade todas as semanas e perder peso durante esse período. Ao longo de 3 e 4 meses recebem informações, emagrecem e têm garantia de serem operados no fim desse período caso sigam o processo.

Na modalidade mais comum de cirurgia bariátrica, com resultados comprovados por anos de uso, o cirurgião separa o estômago em dois. A parte menor, com cerca de 5% do total, mantém a função de receber alimento. A porção maior do estômago permanece no abdômen e produz sucos digestivos, lançados mais adiante no intestino – que fica um pouco mais curto. Depois da cirurgia é preciso mudar para sempre os hábitos alimentares: comer aos poucos e mastigar muito bem. Indisciplinados sofrem, pois um anel de silicone limita o fluxo de alimento no estômago reduzido.

Com o estômago menor e intestino mais curto, alguns pacientes que passam pela cirurgia têm carência de nutrientes essenciais como ferro, zinco e potássio. Complicações mais graves também podem acontecer, com cálculos na vesícula e problemas na parte isolada do estômago, que se torna difícil de examinar por técnicas comuns como a endoscopia, em que uma câmera mostra o sistema digestivo por dentro. Por isso nos pacientes já mais debilitados pela obesidade alguns médicos preferem uma cirurgia menos traumática: a gastrectomia vertical, que se limita a retirar cerca de 60% do estômago. Mas antes de adotar a cirurgia o cirurgião João Luiz Azevedo, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), resolveu compará-la à técnica estabelecida para verificar se é mesmo mais segura. “A maior parte do que se publica nessa área são relatos de séries de casos”, critica, “mas a ciência exige que se façam ensaios clínicos controlados”.

Seu grupo sorteia qual cirurgia fará em cada paciente e assim compara riscos e benefícios de cada uma. “É a única investigação clínica no Brasil de cirurgias comparadas sistematicamente pela mesma equipe cirúrgica”, afirma o médico. Os resultados, ainda preliminares, indicam que a gastrectomia vertical não é tão benigna quanto se apregoa. Depois da cirurgia, em 7% dos pacientes a pressão dentro do estômago chega a romper a sutura que delimita o novo estômago. Isso acontece porque a técnica preserva o piloro, constrição que retém o alimento no estômago. Em camundongos, o grupo da Unifesp está detalhando os efeitos anatômicos e fisiológicos da suas cirurgias. Para o cirurgião Otávio Azevedo, filho e assistente do professor da Unifesp, caso a gastrectomia vertical se confirme mais perigosa no pós-operatório imediato, ela não será recomendada para os pacientes mais debilitados – exatamente aqueles que supostamente deveriam recorrer a ela.

Olívia colecionou uma série grave de complicações e sua barriga teve que ser reaberta quatro vezes em pouco mais de 1 ano: primeiro para desfazer uma alça que se formou no intestino, depois para extrair secreções da vesícula biliar acumuladas que obrigaram a equipe médica a refazer as suturas do estômago, em seguida para retirar acúmulos de pus da cavidade abdominal e finalmente para retirar os anéis de silicone que controlavam o fluxo de alimento e de enzimas nas duas partes do estômago, que estavam se fundindo e causando dores terríveis. Apesar das complicações o estudo de Leonor Pacheco mostrou que sete a cada mil pacientes morreram após cirurgias realizadas pelo SUS, uma taxa comparável à observada em outros países.

Por isso a cirurgia é considerada bastante segura pelos médicos. E eficaz. Ela é bem-sucedida para 90% dos obesos mórbidos, que perdem por volta de 70% do excesso de peso”, diz Pareja. Um estudo de seu grupo, publicado em junho na Obesity Surgery, acompanhou 782 pacientes por pelo menos 2 anos após a cirurgia e verificou que por volta de 50% deles voltou a ganhar cerca de 9% do menor peso atingido – o que não compromete o sucesso do procedimento. Para os autores, porém, isso indica a necessidade de estudos a longo prazo para entender o que há de especial no organismo das pessoas que não conseguem manter o peso. Por enquanto o estudo revela que entre os pacientes que engordaram 60% não fizeram o acompanhamento nutricional e 80% não freqüentaram um psicólogo após a cirurgia. O SUS exige que todas as equipes de cirurgia bariátrica ofereçam essas especialidades, mas não há como garantir que pacientes compareçam depois de operados. Pareja ressalta que em países grandes como este é muito difícil reavaliar pacientes anos após ano, sobretudo no atendimento público. “Em minha clínica consigo acompanhar em torno de 70% dos pacientes porque tenho um funcionário dedicado exclusivamente a mandar e-mails convocando que retornem para consultas periódicas.”

Para o cirurgião João Ettinger, da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública, a dificuldade no acompanhamento pós-cirúrgico é o problema mais grave. “Já examinamos por volta de 1.300 pacientes operados, e os que não seguem as orientações do médico e do nutricionista volta a engordar e sofrem conseqüências como osteoporose e deficiências nutricionais.” Os problemas que ele tem observado associados à cirurgia não são causados pela operação em si, mas pelo excesso de peso – que pode dar origem a lesões musculares quando o paciente passa várias horas na mesma posição, sob anestesia geral.

Causada por múltiplos fatores comportamentais e fisiológicos, como compulsões e desequilíbrios hormonais, a obesidade é um dos maiores desafios da medicina atual e vem crescendo sobretudo nos países ricos, mas também onde quer que se instale na cultura um estilo de vida sedentário e uma alimentação industrializada de fácil absorção.

Para tratar uma doença tão complexa é preciso uma equipe médica com psicólogos, nutricionistas, cirurgiões e endocrinologistas. Em 2007 um grupo norte-americano mostrou, após a cirurgia bariátrica, uma redução na incidência de diabetes, problemas cardiovasculares e câncer, reduzindo a mortalidade em 40% se comparado a obesos tratados clinicamente. Mas a mortalidade por acidentes e suicídios aumentou em 58% nos operados, indicando a importância de cuidados psicológicos.

Niraldo de Oliveira Santos, da equipe de psicólogos coordenada por Mara de Lucia que atende pacientes obesos nos Hospital das Clínicas da USP, conta que é preciso acompanhamento psicológico antes e depois da cirurgia bariátrica. Ele e Mara coordenaram um levantamento, que aplicou em 90 pacientes a versão para o português de um inventário elaborado nos Estados Unidos para avaliar o histórico de peso e o estilo de vida dos obesos. O estudo detectou compulsão alimentar em quase metade dos pacientes e depressão em 64% deles, cerca de três vezes mais do que na população, e mostra que na maior parte das vezes o ganho de peso está sobretudo ligado a problemas em relacionamentos familiares ou amorosos. Os resultados revelaram ainda que o problema maior não vem de ingerir alimentos altamente gordurosos e doces, mas comer em grandes quantidades. “Mostramos que a realidade alimentar brasileira é muito diferente do que se observa nos Estados Unidos, daí a importância de não só traduzirmos, mas também adaptarmos o inventário ao que observamos aqui”, explica Niraldo.

Parte do trabalho do psicólogo é verificar se o paciente tem condições de melhorar com a cirurgia. Se ele tiver compulsão por comer, certamente terá problemas: se tentar comer demais sofrerá dores, vômitos ou poderá causar danos sérios ao novo estômago. Na impossibilidade de comer, muitas pessoas acabam por substituir comida por outra compulsão, como bebidas alcoólicas, drogas ou jogo. Por isso, o ideal é fazer psicoterapia para controlar os fatores psicológicos antes da operação. “Não há consenso, mas consideramos que sintomas de esquizofrenia, tentativas de suicídio no último ano, consumo de drogas e deficiências no QI que causem dificuldade de compreensão são fatores que aumento enormemente os riscos de fracasso”, completa Niraldo, que nesses casos aconselha cirurgia. Mas às vezes não é possível esperar, como aconteceu com Olívia. Nessas situações, Niraldo ressalta a necessidade de acompanhar o paciente por quanto tempo for necessário após a intervenção.

Antes da cirurgia, psicólogos, nutricionistas e grupos de obesos e de operados buscam mostrar ao paciente o que a intervenção significa: se tudo ocorrer bem, terão que passar 1 mês à base de líquidos e o resto da vida com uma alimentação altamente controlada. “Tenho mais problemas agora do que tinha antes”, contou Olívia em seguida a uma sessão de terapia. Ela toma diversos comprimidos de suplementos alimentares, precisa comer a cada 2 horas e suas refeições se limitam a duas colheres de arroz, uma de feijão e carne vermelha – mais rica em proteínas que outras carnes. Tudo isso devagar e muito bem mastigado. E mesmo assim o corpo ainda não se adaptou à nutrição que recebe: Olívia ainda perde muito cabelo e a pele de seu rosto tem um tom levemente esverdeado.

Ainda mais do que o corpo, a mente demora para se acostumar às novidades. “A imagem corporal só muda depois de 5 anos de peso estável, às vezes até mais”, conta o psiquiatra da USP Adriano Segal. Ele explica que os obesos passam por dietas sucessivas, perdem e ganham peso várias vezes e isso acaba desregulando os mecanismos do cérebro envolvidos na imagem corporal. “Desde que comecei a engordar, não me olho no espelho. Uso só espelhinho para batom”, conta Olívia. E ainda se imagina obesa. Por isso, quando terminou a longa série de cirurgias, ela continuou a emagrecer e chegou a pesar 70 quilos, tornando-se visivelmente magra demais. Foi preciso um tratamento intensivo com uma nutricionista para fazer com que voltasse a ganhar os 15 quilos indispensáveis para que tenha um físico saudável. “a perda de peso é sempre rápida, então o descompasso entre corpo e mente é inevitável”, reforça Segal. O que o médico pode fazer é mostrar como a pessoa está fisicamente melhor.

Psicólogos e psiquiatras têm que trabalhar, de certa maneira, na penumbra: de acordo com Segal, não há estudos que detalhem os problemas mentais associados à obesidade e não há maneira de prever como cada paciente reagirá à cirurgia. Por isso ele defende que não há fundamento científico em se limitar o acesso à cirurgia por causa de transtornos psiquiátricos. “Com as evidências atuais, o que se pode dizer é que basta que o paciente seja capaz de arrazoar sobre o procedimento”, diz o psiquiatra, “que ele possa tomar uma decisão sobre a cirurgia”.

Para ele, os pacientes que precisam de acompanhamento depois da cirurgia são os que já tinham transtornos psicológicos ou psiquiátricos antes. “Há quem desenvolva depressão ou outros problemas de humor depois da cirurgia, mas esses são exceção”, conta. Em geral acontece o contrário: pessoas que têm depressão quando obesas tendem a se sentir melhor no pós-cirúrgico.

Estudos recentes mostram que emagrecer não é o único benefício da cirurgia. A redução do estômago e alteração do trânsito do alimento no intestino aumenta a produção de insulina e controla a diabetes. “Cerca de 80% dos pacientes diabéticos já sem do hospital sem a doença”, conta o endocrinologista Bruno Geloneze, colega de José Carlos Pareja na Unicamp. É uma esperança para quem sofre dessa mal que aflige 200 milhões de pessoas no mundo, cerca de 8 milhões no Brasil. Com base nesses resultados, Geloneze e Pareja propõem, em 2006 nos Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, que se desenvolva uma cirurgia metabólica para curar o diabetes do tipo 2. Esse tipo de diabetes é um dos primeiros problemas causados pelo excesso de peso, por isso pode se instalar antes que a pessoa possa ser qualificada como obesa: 75% dos diabéticos têm IMC menor que 35, um quadro leve de obesidade.

Está então aberta a corrida para desenvolver a cirurgia metabólica. A partir de um modelo desenvolvido em ratos, o grupo de Geloneze e Pareja fez em 15 diabéticos não obesos um procedimento que preserva o estômago intacto, mas cria um pequeno atalho: ao sair do estômago, os alimentos não passam pela parte do intestino – o duodeno. Ao detectar um volume inesperado de comida, o intestino induz à secreção de hormônios responsáveis por estimular a produção de insulina e gerar uma sensação de saciedade. Os resultados, apresentados em junho no congresso da Sociedade Americana do Diabetes em São Francisco, nos Estados Unidos, são preliminares mas promissores: 6 meses após a cirurgia, apenas um dos 15 pacientes continuava precisando tomar injeções de insulina para controlar a doença. “Temos que esperar mais resultados para apresentar ao SUS e mudar o regulamento”, prevê Pareja.

À frente da corrida esta o cirurgião Áureo Ludovico de Paula, do Hospital de Especialidades de Goiânia, que em 2002 desenvolveu uma cirurgia que visa unicamente tratar o diabetes do tipo 2. Sua equipe transfere parte do íleo, no final do intestino delgado, para o início do intestino. Células do íleo produzem hormônios importantes em estimular o pâncreas e produzir insulina, cuja deficiência está na origem do diabetes. O bom funcionamento dessas células depende de receberem alimentos não completamente digeridos, o que deixa de acontecer nas dietas ricas em comidas industrializadas, que o organismo absorve com mais facilidade. Transferir parte do íleo para uma porção mais inicial do intestino, o jejuno, resolveria esse problema. “É um procedimento completamente novo que desenvolvemos com base em princípios fisiopatológicos”, conta o cirurgião. Em artigo deste ano na revista Surgical Endoscopy, ele relata um sucesso de 95% em 60 pacientes acompanhados ao longo de, em média, 7 meses. Até agora já operou cerca de 400 pacientes.

João Luiz Azevedo, da Unifesp, depende que cirurgias passem por testes em animais e estudos clínicos controlados em seres humanos antes de serem usadas em pacientes. Além disso, é preciso seguir pacientes por vários anos para avaliar se o efeito persiste. Com base nisso, seu grupo está testando em ratos o procedimento de Àureo de Paula. O trabalho ainda está no início, mas João Luiz e Otávio Azevedo relatam que quando as células do íleo transplantado morrem o tecido produz novas células conforme instruções do ambiente – que após a cirurgia passou a ser o jejuno. Por isso, ao microscópio essas células se parecem com as do jejuno e não têm mais a arquitetura rica em células secretoras dos hormônios essenciais para o metabolismo da insulina. Por enquanto, os pesquisadores da Unifesp são céticos quanto à possibilidade de uma cirurgia metabólica eficaz para pacientes não obesos. O endocrinologista da USP Alfredo Halpern, colaborador de Áureo de Paula, contesta: “O íleo transposto fica parecido com o jejuno, mas é sabido que a secreção de hormônios continua a mesma”. O debate continuará.

Outro efeito colateral promissor da cirurgia de obesidade foi destaque no congresso da sociedade norte-americana de endocrinologia, que aconteceu em São Francisco logo em seguida ao encontro científico dedicado ao diabetes. Alfredo Halpern e sua aluna de doutorado Cristiane Moulin viram que células do sistema imunológico chamadas natural killers são muito pouco ativas em obesos, e que essa deficiência é revertida pela cirurgia bariátrica. “É importante porque essas células são uma linha de defesa inata muito importante no combate a infecções e ao câncer”, explica
Halpern. O resultado se encaixa com observações publicadas pelo Scandinavian Obesity Survey, ou SOS, estudo sueco que acompanha pacientes por um longo período após a cirurgia e é considerado por especialistas o melhor projeto do mundo na área. O artigo mais recente do grupo, publicado em 2007 no New England Journal of Medicine, relatou uma incidência de câncer bem menor nos pacientes que fizeram a cirurgia em comparação aos que não fizeram.

Halpern e Cristiana mostram por quê. Numa abordagem inédita, ela analisou substâncias que estimulam a atividade da natural killers e detectou três que são produzidas em maior quantidade após a perda de peso súbita que se segue à cirurgia. “É provável que seja esse o mecanismo por trás da observação do SOS”, comemora o endocrinologista, para quem os resultados são um ponto forte a favor da cirurgia. “Há riscos, mas os benefícios são muito maiores.”

Mesmo bem-sucedida, a cirurgia não deixa de ser uma solução cara e drástica para um problema que cresce no mundo todo e que, até certo ponto, poderia ser evitado. “É preciso planejar as cidades de maneira a promover mudanças no estilo de vida, como estimular as pessoas a caminhas ou andar de bicicleta. O sistema de saúde fica com o ônus do resultado final de um problema que só pode ser prevenido de maneira integrada”, pondera Leonor Pacheco. Além de pôr o corpo em movimento, uma dieta com menos calorias e mais frutas e verduras reduziria enormemente o problema de obesidade. Mas quando distúrbios metabólicos impedem o organismo de funcionar corretamente cirurgia se torna a única opção.